Focus mei 2011: Professor Gaston Verellen (C.U. Saint-Luc)

FOCUS mei 2011 – Ontmoeting met het hoofd van de pediatrische afdeling van de C.U. Saint-Luc in Woluwe, Professor Gaston Verellen.

Sinds de afdeling Pediatrie werd opgericht binnen de Cliniques Universitaires Saint-Luc, evolueerde ze mee op het ritme van de geneeskunde, de technologie en de maatschappelijke ontwikkelingen. Maar dat ritme is gewijzigd, vertelt Professor Verellen, Hoofdgeneesheer van het Departement Pediatrie en Neonatologie, aan wie we de vraag stelden: wat zijn de voornaamste veranderingen die u in de loop der jaren hebt vastgesteld?    

In 1977 werd de volledige dienst Pediatrie overgebracht van het Sint-Rafaël ziekenhuis in Leuven naar de Cliniques Universitaires Saint-Luc. De verschillende kindergeneeskundige disciplines kwamen er terecht in een splinternieuw en ultramodern ziekenhuis, alleen de cardiologie zou iets later volgen. We schrijven 1979 wanneer de Neonatologie onder de bezielende leiding van Dokter Gaston Verellen van start gaat.
Het medisch korps heeft een tweeledig doel: kwalitatieve en gediversifieerde kindergeneeskunde aanbieden in een zo menselijk mogelijke omgeving.  
Professor Malvaux, in 1985 benoemd tot hoofd van het Departement Pediatrie geeft in het jaar 2000 de fakkel door aan Professor Verellen.

De voorbije twintig jaar kenden de kindergeneeskundige diensten een indrukwekkende evolutie op zowel technologisch als op maatschappelijk vlak. De rechten van ziekenhuispatiënten werden opgelijst in handvesten, zoals dat van Leiden (1989). De zorgfilosofie binnen de C.U. Saint-Luc is niet gewijzigd, maar sommige parameters wel: het inkorten van de duur van de hospitalisatie, gezinnen  met tweeverdieners, soms een gebrek aan personeel, de nood om de voorbereiding van de ziekenhuisopname in recordtijd af te werken, enz.
Eveneens niet onbelangrijk: de erkenning van de subspecialisaties of specifieke competenties van de kinderartsen, om de kinderen een kwalitatieve zorg te verzekeren. 


Wat zijn de meest opvallende veranderingen die u voor de geest komen, wanneer u terugblikt op dertig jaar Neonatologie?

Professor Gaston Verellen: Toen ik dertig jaar geleden neonatologie ging studeren in Lausanne, luidde het nog « kinderen van minder dan 1.000 gr worden niet gereanimeerd ».
Wat er vooral veranderd is tegenover de neonatologie van weleer, is de waaier aan technische hulpmiddelen om een – steeds kwetsbaarder - pasgeborene te ondersteunen. We kunnen nu terdege rekening houden met die kwetsbaarheid, zodat de nawerkingen beperkt blijven.
In de jaren tachtig was de baarmoeder nog een zwarte doos, vandaag zijn onze inzichten veel groter. De medische beeldvorming heeft ons vakgebied diepgaand veranderd.  
Ook de behandelingen zijn revolutionair gewijzigd. Denk maar aan de ademhalingsproblemen, de voornaamste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. Die worden nu behandeld met de Surfactant en oscillatoren, hoge frequentieventilatoren die zeer zachte trillingen veroorzaken en zo nawerkingen op het gebied van de ademhaling voorkomen bij vroeggeboorten.  
Wat eveneens sterk gewijzigd is, is de toegang van de ouders tot de kinderen tijdens de ziekenhuisopname. Wij waren bij de eersten om de Kangoeroemethode over te nemen (moeders dragen de pasgeboren baby tegen het lichaam), dankzij een verpleegster die een initiatiecursus volgde in Lausanne. Ook de NIDCAP programma’s kwamen ouders en kind ter hulp.  
Verder werd er enorme vooruitgang geboekt op het gebied van de pijnbehandeling. Pasgeborenen ondervonden heel wat pijnprikkels. Te veel of te weinig rekening houden met pijn kan schadelijk zijn voor de hersenen. Sommige behandelingen  (zoals glucose en morfine) zorgden voor aanzienlijke verbeteringen. Het nationaal project rond ernstig lijden van het kind had ook een impact op de praktijken in onze instelling.

Is het ritme in de neonatologie even sterk gewijzigd als in de kindergeneeskunde?

Pr. G.V.: De duur van een gemiddelde ziekenhuisopname is de laatste jaren gehalveerd, van acht tot vier dagen. Dus moeten we vandaag in vier dagen doen, waar we vroeger acht dagen de tijd voor hadden! Daarom moet een opname nu veel beter voorbereid worden. Vroeger hoefde dit niet omdat alles in het ziekenhuis gebeurde. Tal van vormen van zorg en knowhow moeten georganiseerd en met elkaar in verbinding gebracht worden, zoals continue zorg, ambulante zorg...  Voor de ouders geldt een andere dynamiek, zij staan onder maatschappelijke druk omdat ze vaak beiden uit werken gaan. De werking van de spoedgevallendienst volgt het ritme de werkuren, de drukte is het hoogst wanneer de mensen terugkeren van het werk. De piek ligt tussen 18 en 22 uur. Aangezien iedereen gelijktijdig binnenkomt, wordt het moeilijk om dit allemaal te verwerken, terwijl de mensen wel verwachten dat ze vlug geholpen worden.

Hoe zien uw team en uzelf de rol van de ouders binnen de zorgteams?  

Pr. G.V.: De ouders zijn welkom... bij ons. Zij hebben een rol te vervullen en wij creëren een partnership, binnen het kader van duidelijke gedragsregels met respect voor alle betrokkenen. Dat heeft een positieve weerslag, maar houdt tegelijk beperkingen in.  
Zo stellen wij onder meer een kangoeroe (dragen van de baby) voor aan de ouders, om de band met het kind te versterken. Andere activiteiten zijn dan weer voorbehouden aan de zorgverstrekkers.   
Vroeger golden er – betwistbare – regels met strikte bezoekuren. Vandaag hebben de ouders onbeperkte toegang tot hun kind. Je moet dus voor een veilige en discrete omgeving zorgen. In de dienst Neonatologie liggen er bijvoorbeeld meerdere kinderen op een kamer. De ouders weten zeer goed dat ze, wanneer ze informatie doorgeven, ze moeten plaatsnemen ‘achter het glas’. De leden van het medisch team kunnen zo in alle discretie informatie uitwisselen. Alle zorgverstrekkers bevestigen het trouwens: ze zouden niet meer kunnen werken zonder de inbreng van de ouders op de manier waarop dit vandaag gebeurt, ook al kost het wat meer tijd om hen voortdurend van alles op de hoogte te houden.  

De tijd die men doorbrengt met het kind en zijn familie is een doorslaggevend element. Wordt dit ook erkend?  

Pr. G.V.: 30 tot 40% van de tijd van een ziekenhuispediater wordt niet vergoed - en kan ook niet in rekening gebracht worden. Denk bijvoorbeeld aan de stervensbegeleiding van een kind. Een zeer belangrijke bezigheid die veel tijd kost, maar niet kan ‘aangerekend’ worden. Informatie uitwisselen, praten met ouders die tijdens de zwangerschap vernemen dat hun kind lijdt aan een aandoening met mogelijk ernstige gevolgen... Al deze taken zijn van het grootste belang, maar worden niet uitdrukkelijk verloond. De nomenclatuurcodes werden herzien om intellectuele prestaties te omvatten, maar we blijven vechten voor een erkenning die beter aansluit bij de realiteit. Het gaat er niet zozeer om ons persoonlijk te verrijken, maar wel om het vrijmaken van de nodige middelen zodat we een voldoende talrijk team kunnen opleiden en de takenlast beter kunnen spreiden.
De specifieke relatie met de patiënt en de aanverwanten, de aanwezigheid, de beschikbaarheid... al deze aspecten veronderstellen een hogere verloning voor wachtdagen. Maar wat zien we in de praktijk? Dat men wachtdagen vervangt door  ambulante activiteiten, die niet herzien werden. Een kind komt aan op de Spoed. Het kost enkele uren om een oordeel te vormen: ziekenhuisopname of terug naar huis. Als we de redenering doortrekken, neemt men een beslissing na een voorlopige opname. Er is hiervoor geen code voorzien. De kinderarts is een tijdlang actief, maar wordt hiervoor niet vergoed.  

Moet een hoofdarts ook een goede bemiddelaar en communicator zijn?  

Pr. G.V.: Ik ben ervan overtuigd dat een goede samenwerking steunt op duidelijke regels en afspraken. De arts moet erop toezien dat deze nageleefd worden. Er moet een goede samenhang zijn tussen het medisch korps en het zorgteam. De allereerste doelstelling is er zijn voor de patiënt en zijn familie. Maar op een bepaald moment moet men de leden van het team kunnen respecteren. Wanneer zich een groot conflict voordoet, bestaan er andere oplossingen dan de zorgverstrekker eventueel door te verwijzen naar een andere instelling. En het is zeker nuttig te luisteren naar de ervaringen van collega’s met probleemsituaties. De ziekenhuiswereld blijft uiterst veeleisend. Het vergt structuur en communicatie om stress en misverstanden te vermijden.

Is het werk van de ziekenhuispediater eveneens gewijzigd?   

Pr. G.V.: Jazeker, de druk heeft het leven van de ziekenhuispediater sterk veranderd. Het is een beetje een karikatuur, maar vroeger moest de hoofdarts kindergeneeskunde ’s morgens en ’s avonds wat tijd doorbrengen op zijn afdeling en kijken of alles goed verliep. Vandaag is de kindergeneeskunde in het ziekenhuis een voltijdse job. De wachtdienst in de pediatrie is zwaar: je moet voortdurend beschikbaar zijn op verschillende fronten zoals de spoedgevallen, de ziekenhuisunits, de verloskamer en soms zelfs de intensieve zorgen voor elk van deze vakgebieden.
Ook al zijn er vandaag niet meer zoveel opnames als twintig jaar geleden, het werk in het ziekenhuis is er beduidend zwaarder op geworden. Alles gaat veel vlugger en er zijn andere behoeften.

Hoe zit het met de werkvoorwaarden en de erkenning van de ziekenhuispediatrie, die vandaag specifieke competenties vergt. ?

Pr. G.V.: De laatste evolutie – of revolutie -  is de beperking van de werktijd tot 48 uur, met inbegrip van de wachtdienst. Een studie over de werktijd van kinderartsen toont aan dat ze wekelijks gemiddeld 58 uur werken, wachtdienst niet inbegrepen! Deze evolutie is dus positief, we zullen in de toekomst meer kinderartsen nodig hebben.   
Ik vind het belangrijk te vermelden dat 80% van de actieve kinderartsen minstens deeltijds in het ziekenhuis werkt, wat overeenstemt met het gemiddelde van de andere specialismen.  

Wat de subspecialisaties betreft denk ik dat we in deze kwestie, waarover men in de kindergeneeskunde volop overleg pleegt, duidelijkheid moeten scheppen. Zowel artsen in universitaire milieus, in beroepsorganisaties als in ambulante omgevingen hebben denkwerk verricht rond de subspecialisaties . De consensus is dat – naast de neurologie en de neonatologie, die reeds erkenning genieten – ook de andere subspecialisaties volwaardige erkenning verdienen als specifieke competentiegebieden.

« Een kinderarts is en blijft in de eerste plaats een kinderarts»

Een kinderarts blijft inderdaad voor alles een kinderarts, dat is het gemeenschappelijke vertrekpunt. Van daaruit ontwikkelt elkeen zijn vaardigheden. Dat kan vanzelfsprekend de algemene pediatrie zijn, zodat men diepgaand onderzoek kan voeren naar de aspecten die niet op de één of de andere manier binnen de context van een subspecialisatie vallen. Dat houdt dus in dat een cardioloog, een endocrinoloog of een pneumonoloog zullen blijven bijdragen tot de algemene werking van de pediatrische dienst. Onze visie is zeker niet dat de kindergeneeskunde een samengaan is van allemaal bastionnetjes, die trots verdedigd worden. Wij verkiezen een fort, waar iedereen een onderkomen vindt en solidair werkt voor het geheel.  

« Waarom wensen wij erkenning? »

Vanuit de Academie Kindergeneeskunde willen we de kwaliteit van de zorg bevorderen. Hoe? Door de opleiding en de erkenning van deze opleiding te verbeteren. Vandaag zijn er kinderartsen die zichzelf uitroepen tot pediatrisch gastro-enteroloog. Wij vinden dat er eerst een opleiding van twee jaar in deze subspecialisatie moet gevolgd worden met een succesvolle evaluatie.

Dan zal wie zichzelf gasto-entoroloog noemt ook echt een gastro-entoroloog zijn, bepaalde technieken bestudeerd hebben, praktijkervaring opgedaan hebben met pakweg endoscopie en heel wat specifieke kennis verworven hebben op dit gebied. Met praktisch en theoretisch beter opgeleide artsen, die regelmatig bijscholingen volgen, moeten we de kwaliteit van de zorg kunnen optimaliseren.

« Sommige geneesmiddelen kunnen alleen door bepaalde specialisten voorgeschreven worden »

Dit is ook één van onze grote bekommernissen. Binnen sommige specialisaties zijn er nieuwe geneesmiddelen, die nog uitsluitend door specifieke specialisten mogen voorgeschreven worden. Dat bestaat bijvoorbeeld reeds in de hematologie, de psychiatrie, de reumatologie en de gastro-enterologie.
Zo ontstaan er situaties waar een gastro-enteroloog voor volwassenen geneesmiddelen mag voorschrijven aan kinderen, terwijl een pediatrische gastro-enteroloog dit niet mag doen, aangezien zijn competentie niet erkend is.  
Nog een voorbeeld: Rilatine. Op zeker ogenblik mochten de neuropediaters dit middel niet voorschrijven, maar neuropsychiaters wel!  

« Aansluiten bij een Europese beweging »

We sluiten ons aan bij een Europese beweging, die welomlijnde en erkende opleidingen vooropstelt. Zo kan men specialisten en artsen in opleiding uitwisselen met andere landen. Dit vergt een grootschaliger denkwerk. We waken erover dat onze normen beantwoorden aan de geldende normen in Europa.

Een voorbeeld: de pediatrische hematologie is erkend sinds april 2010. Zo krijgen erkende structuren gelijkaardige honoreringen als hun collega’s voor volwassenen. Al een jaar lang hebben wij geen toegang tot deze nomenclatuur, er bestaat namelijk geen specifiek RIZIV-nummer omdat de erkennigscommissie niet bestaat. Zo komt er geen schot in de zaak.

« Het erkenningsproces verloopt moeizaam »

De hemato-oncologie is een pediatrische competentie. De erkenningscommissie die bevoegd is voor de erkenning van hemato-oncologen is de pediatrische erkenningscommissie, die een beroep doet op experts in pediatrische hemato-oncologie. Dit erkenningsproces verloopt momenteel moeizaam, zodat de nomenclatuur en de financiering (die nochtans sinds een jaar beschikbaar is) niet van de grond komen.

Wat is de meest geschikte term: « subspecialiteit », « bijkomende specialiteit » of « specifieke competentie» ?

Pr. G.V.: Onze ‘basisspecialiteit, de kindergeneeskunde, kan aangevuld worden met de erkenning van een ‘specifieke competentie’ binnen een gedeelte van onze specialiteit, zoals de cardiologie, de pneumonologie en nog een tiental andere. Men kan deze competenties niet cumuleren. Er bestaan evenwel uitzonderingen op de regel: zo kan je tegelijk pediatrisch cardioloog en arts intensieve zorgen zijn. Of arts intensieve zorgen en arts pediatrische spoedgevallen. Dat vult elkaar aan.

« De kwaliteit van de zorg bevorderen »

De subspecialiteiten moeten dus bestaan als specifieke competenties in de kindergeneeskunde. Paradoxaal genoeg kunt u als pediatrisch cardioloog advies vragen aan een cardioloog voor volwassenen, waarbij deze laatste hiervoor vergoed wordt. U beschikt zelf misschien over een grotere competentie in zijn vakgebied, maar kunt hiervoor niet vergoed worden. Dat is niet logisch en niet bevorderlijk voor de kwaliteit van de zorg. Hetzelfde geldt voor andere specialiteiten. Kan een gastro-enteroloog voor volwassenen een endoscopie uitvoeren bij een kind? Het gaat om een moeilijk, invasief en soms pijnlijk onderzoek. Welk materiaal gebruik je? Kies je in sommige gavallen voor sedatie of anesthesie? Zo zijn er tal van aspecten die een impact hebben op de kwaliteit van de verstrekte zorg en die duidelijk een erkenning van deze subspecialiteiten vergen als competenties, dus niet als onderling verschillende specialiteiten. Ze richten zich namelijk allemaal op het kind en zijn familie.  
Een kindergeneeskundige dienst kan enkel werken indien alle leden solidair hun expertises aanbieden.   

Hartelijk dank voor dit onderhoud en veel succes toegewenst aan de teams van de diensten Kindergeneeskunde en Neonatologie.


Interview door Emmanuelle Vanbesien – coördinatrice Hospichild.be

Laatste reacties