Sociale derdebetaler

De derde betaler slaat op de mogelijkheid voor sommige patiënten om niet het volledige bedrag voor sommige dure prestaties te moeten voorschieten. Ze betalen dan alleen het REM-geld (de persoonlijke bijdrage, ongeveer, 25% voor gewone verzekerden en 10 tot 15% voor rechthebbenden op een verhoogde verzekeringstegemoetkoming). Het verschil wordt door het verzekeringsorganisme (de mutualiteit) rechtstreeks aan de zorgverstrekker betaald.

Algemeen geldt het verbod van de derde betaler voor raadplegingen en bezoeken van de arts, psychotherapeutische behandelingen en tandverzorging en tandradiografie.

Volgende personen kunnen evenwel genieten van de derde betaler:

• de rechthebbenden op een gewaarborgd inkomen voor bejaarden

• de rechthebbenden op een leefloon (voorheen bestaansminimum)

• de rechthebbenden op een verhoogde verzekeringstegemoetkoming

• rechthebbenden op een tegemoetkoming aan gehandicapte personen

• volledig werklozen sinds meer dan 6 opeenvolgende maanden (alleenstaand of gezinshoofd)

• volledig werklozen sinds meer dan een jaar en 50 jaar of ouder en hun personen ten laste

• de rechthebbenden van minstens 65 jaar en hun personen ten laste

• kinderen die genieten van een verhoogde kinderbijslag, als rechthebbende of kind ten laste

• personen die medische zorgen genieten in een medisch tehuis

• personen die medische of tandheelkundige zorgen genieten in een centrum voor mentale gezondheidszorg, voor gezinsplanning, in medische tehuizen die het forfait hanteren, in opvangtehuizen voor verslaafden en in gespecialiseerde instellingen voor kinderzorg, gehandicaptenzorg of bejaardenzorg (exclusief WZC voor bejaarden), in wachtdiensten georganiseerd door huisartsen

• personen in comateuze toestand of overleden tijdens de behandeling

Opgelet: rechthebbenden en hun personen ten laste moeten bij hun ziekenfonds zelf de mogelijkheid aanvragen om af te wijken van het verbod op de derde betaler. Zij ontvangen dan een document die ze aan de zorgverstrekker moeten voorleggen.

Voor de ziekenhuizen is de derde betaler voor iedereen verplicht. Andere zorgverstrekkers zijn evenwel vrij om dit systeem al dan niet toe te passen. In apotheken wordt het systeem toegepast voor alle geneesmiddelen op voorschrift van een geneesheer.

Goed om weten: vanaf 1.05.2009, genieten kinderen jonger dan 18 jaar van gratis tandverzorging (prestaties vermeld in de nomenclatuur gezondheidszorg), met uitzondering van orthodontie. Het betreft onder meer: de raadpleging, het mondonderzoek, verwijderen van tandsteen, sommige extracties (volwassen tanden en melkkiezen), vullingen, herstellingen, behandeling van het wortelkanaal en het plaatsen en behandelen van verwijderbare prothesen.

Neemt u contact op met uw ziekenfonds voor meer informatie: www.socmut.be

Wetteksten: Art. 53 van de gecoördineerde wet van 14/07/1994 KB van 10/10/1986 over de toepassing van art 53, alinea 8 van de gecoördineerde wet op de verplichte ziekteverzekering en de vergoeding van 14/07/1994, gewijzigd door het KB van 27 april 2007 verschenen in het Staatsblad van 15/05/2007