MAF - Maximum à facturer

Définition

Le maximum à facturer - ou MAF - a pour objectif d'augmenter l'accessibilité financière aux soins de santé. Principe général : dès que les tickets modérateurs de certains soins de santé d'un ménage MAF excèdent un plafond bien déterminé (variable en fonction du type de MAF applicable) durant une année civile, les membres du ménage MAF se voient rembourser leur quote-part personnelle pour les soins de santé dont ils bénéficient durant le reste de cette année civile.

Le MAF vise donc à assurer une meilleure protection des patients les plus faibles et tout particulièrement des malades chroniques dont les frais médicaux sont particulièrement élevés. De cette manière, chaque ménage ne devrait pas dépenser plus d'un montant déterminé de frais en soins de santé couverts par l'assurance obligatoire soins de santé. Ce montant (minimum 450€) est lié au revenu familial et dépend de la composition de ménage.

Depuis l'année 2008, si vous avez atteint le plafond maximum correspondant à votre situation et si vous devez être hospitalisé, votre mutualité en informera l'établissement. Ceci permet à l'hôpital de facturer directement en tiers payant vos différentes interventions personnelles qui entrent en ligne de compte pour les compteurs du MAF.

Il existe deux types de Maximum à Facturer (MAF) :

1. MAF social : le maximum à facturer déterminé en fonction de la catégorie sociale des bénéficiaires.

2. MAF revenus: déterminé en fonction des revenus du ménage du bénéficiaire. Les revenus pris en considération sont les revenus de l'année MAF moins 3.

Bénéficiaires du MAF social

Pour que le MAF social soit octroyé à tous les membres d’un ménage donné, deux conditions doivent être réunies. Le ménage pris en considération est constitué du bénéficiaire, son conjoint ou partenaire et leurs personnes à charge.

Le ménage doit avoir supporté effectivement 450 € de tickets modérateurs.

Le ménage doit compter parmi ses membres au moins un bénéficiaire de l'intervention majorée suivant :

• titulaire veuf ou veuve, invalide pensionné, ou orphelin;

• bénéficiaire du revenu d'intégration ou d'une aide équivalente octroyée par le CPAS;

• bénéficiaire du revenu garanti aux personnes âgées ou de la garantie de revenus pour personnes âgées;

• chômeur de plus de 50 ans, en chômage complet depuis un an au moins;

• personne de 65 ans ou plus inscrite auprès de sa mutualité en qualité de "résident";

• personne inscrite auprès de sa mutualité en qualité de titulaire "handicapé" sur la base d'une reconnaissance médicale;

• personne qui bénéficie d'une allocation de handicapé, sauf les bénéficiaires d'une allocation d'intégration dont le conjoint ou partenaire a des revenus, si modestes soient-ils.

Les enfants bénéficiant d'allocations familiales majorées ne sont pas repris dans la liste des bénéficiaires du MAF social.

MAF Revenus et enfants

Les personnes bénéficient du remboursement des tickets modérateurs dès qu'un montant de tickets modérateurs proportionnel à leurs revenus a été atteint dans l'année considérée.

Montants 2011

Bénéficiaires

MAF Social : 450 €

MAF Revenus et enfant

• Ménage disposant de revenus de 0 à 17.039,73 € : 450 €

• Ménage disposant de revenus de 17.039,73 € à 26.195,40 € : 650 €

• Enfants de moins de 19 ans (à titre individuel) : 650 €

• Ménages disposant de revenus de 26.195,41 € à 35.351,10 € : 1000 €

• Ménages disposant de revenus de 35.351,11 € à 44.125,29 € : 1.400 €

• Ménages disposant de revenus > 44.125,30 € : 1.800 €

Plus de renseignements sur le site de l'INAMI

Quelles démarches effectuer ?

Aucune. La mutualité tient à jour le compte des dépenses. Lorsque le ménage dépasse un montant déterminé de dépenses en tickets modérateurs, les interventions personnelles supplémentaires pour le reste de l'année seront remboursées par la mutualité.

Quels sont les tickets modérateurs pris en compte pour le calcul du plafond ?

• des honoraires des médecins et des paramédicaux (généralistes et spécialistes, kinésithérapeutes, praticiens de l'art infirmier, logopèdes, bandagistes, orthopédistes, etc.)

• les coûts de prestations techniques (par ex. l'imagerie médicale, les interventions chirurgicales, les examens techniques, les examens de labo)

• les médicaments de catégories A (notamment les anticancéreux), B et C (sauf Cs et Cx), les radio-isotopes sont inclus depuis le MAF depuis janvier 2009.

• les préparations magistrales

• les frais d'hospitalisation, notamment l'intervention personnelle dans le prix de journée d'hospitalisation, sauf celles qui concernent les séjours de plus d'un an en hôpital psychiatrique

• les frais d’alimentation entérale par sonde ou stomie pour les enfants de moins de 19 ans

• l’intervention personnelle pour les implants, le matériel endoscopique et le matériel de viscérosynthèse, leurs marges de délivrance et la marge de sécurité prévue pour ce type de matériel ou d'implant.

Remarque : Les personnes qui subissent une baisse importante de leurs revenus suite à une longue incapacité de travail ou à cause du chômage et dont les revenus n’excèdent pas certains plafonds (on parle de « cas dignes d’intérêt ») peuvent demander à l'organisme assureur de réexaminer le droit du ménage à bénéficier du MAF sur la base des revenus de l’année en cours.

Renseignements complémentaires

Vous pouvez obtenir des informations auprès de votre mutualité.

Voir le chapitre MAF sur le site Mutsoc